SCHMERZ im RÜCKEN
  Vertebralsyndrome

Ein chronischer Schmerz im Rücken stellt aus volkswirtschaftlicher und vielleicht auch aus menschlicher Sicht das größte Problem der heutigen Schmerztherapie dar. Man rechnet, daß in Deutschland jährlich 35 Milliarden Mark für das Problem Rücken schmerz an Kosten anfallen. 
Nach epidemiologischen Schätzungen (= auf Umfragen basierenden Schätzungen) leidet ca. 85 % der Bevölkerung westlicher Industriestaaten mind. einmal in ihrem Leben an diesen Beschwerden. In ca. 10 % wird der Schmerz im Rücken chronisch (= über mehr als 6 Monate anhaltend). 5 % werden zu schmerztherapeutischen Problemfällen. Diese 5 % der Pat. verursachen 50 % der Gesamtkosten! Für diese kleine aber äußerst kostenträchtige Gruppe gibt es derzeit in Deutschland wenig angemessene Behandlungsmöglichkeiten.

Ein Schmerz im Rücken kann verschiedene Wirbelsäulenabschnitte betreffen, entsprechend variiert die Behandlung.

Am häufigsten treten Vertebralsyndrome im Len denbereich auf, da dieser Wirbelsäulenabschnitt großen statisch-dynamischen Belastungen ausgesetzt ist. Ursache ist meist ein sog. Lendenwirbelsäulensyndrom, ein Sammelbegriff für einen Schmerz im Rücken bzw. Kreuz, der aufgrund degenerativer (= abnutzungsbedingter) Wirbelsäule nveränderungen oder statisch-muskulär bedingter Störungen von der Lendenwirbelsäule ausgeht oder den Lendenwir belsäulenbereich betrifft. 

Behandlung im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel):

Infiltrative Lokalanästhesie zur Schmerztherapie bei einem Schmerz im Rücken:
Die einfachste diesbezügliche Behandlung besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wir belsäule angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist bei Schmerz im Rücken die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in den Muskeln) nach vorheriger Identifizierung derselben.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nervenblockaden zur Schmerzbehandlung bei einem Schmerz im Rücken:
Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Behandlung von Schmerzausstrahlungen eignen sich bei einem Schmerz im Rücken Blockaden (= Betäubungen) der korrespondierenden Ner venwurzeln (= im Schmerzbereich befindliche Nervenaustrittstellen neben der Wir belsäule). Im Lendenbereich auch kontinuierlich mit Katheter*. 
Im Bereich der B eine können bei entsprechender radikulärer oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung (= Schmerzen die auf eine tatsächlich oder scheinbar geschädigte Nervenwurzel zurückzuführen sind) der vordere Oberschenkel nerv (N. femoralis) und / oder der Ischias nerv wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter (* siehe unten). 
Bei Schmerzausstrahlung in den Bereich des seitlichen und inneren Oberschenkels gelingt mit der sog. 3-in-1-Variante die zusätzliche Betäubung der Ner ven obturatorius und cutaneus femoris lateralis, deshalb auch geeignet zur Behandlung der Meralgia paraesthetica (= b rennende Schmerzen an der Oberschenkelaußenseite). 

Die lumbale Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung im Lendenbereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter*, ist beim Schmerz im Rücken bzw. Kre uz eine sehr effektive Behandlung, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Schmerz im Rücken" als vertretbar eingestuft werden. 
Wenn eine Periduralblockade technisch schwer oder nicht durchführbar ist (z.B. bei Mißbildungen, Zustand nach operativer Wirbelsäulenversteifung usw.), bietet sich besonders bei Störungen im Bereich des Plexus sacralis (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) die sog. Kaudalanästhesie (= rückenmarknahe Betäubung durch einen Kanal im Kr euzbein hindurch) an, die auch mit Katheter* möglich ist, sofern dieser wegen der der Gefahr einer Entzündung seitlich unter der Haut mittels einer Untertunnelung weggeführt wird. Erhöht man die Menge des örtlichen Betäubungsmittels (z.B. 20-25ml Bupivacain 0,1 bis 0,15 %) kann auch der obere Lendenbereich erreicht werden. 

Die allgemeine Behandlung mit Schmerzmittel, Krankengymnastik usw. wird unten beschrieben.


An zweiter Stelle, nach dem Lendenbereich, betrifft ein Schmerz im Rücken die Halswir belsäule.
Das Halswirbelsäulensyndrom, abgekürzt HWS-Syndrom (www.hws-syndrom.schmerzklinik.com) oder auch Zervikalsyndrom genannt, ist ein Sammelbegriff für ein von der Halswirbelsäule ausgehender oder den Halswirbelsäulenbereich betreffender Schmerz. Die mit Abstand häufigste Ursache sind Störungen im Bereich der gelenkigen Wirbelverbindungen, die sog. "Wir belblockierungen". 
In der Regel klagen die Patienten über einen Schmerz im Nacken, der in die Schulter n (mittleres Halswir belsäulensyndrom), manchmal bis in die Arme (unteres Halswir belsäulensyndrom) und/oder auch in den Hinterkopf (z.T. bis zur Stirn) (oberes Halswir belsäulensyndrom) ausstrahlen kann. Meist ist die Mus kulatur neben der Wir belsäule verhärtet, häufig verbunden mit einer schmerzhaft eingeschränkten Kopfbeweglichkeit. Vielfach besteht auch Klopfschmerzhaftigkeit über den Dornfortsätzen der Halswir belsäule. 

Behandlung im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei diesem Schmerz im Rücken:

Infiltrative Lokalanästhesie zur Behandlung der Vertebralsyndrome:
Die einfachste diesbezügliche Behandlung besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wir belsäule angrenzenden Mus kulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist bei einem Schmerz im Rücken die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Mus kulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.
Bei Schmerzausstrahlung in den Kop f werden am Hinterkop f die Okzipitalnerven wiederholt blockiert.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nervenblockaden:
Schmerzausstrahlungen in Schul ter/Ar m, wie sie beim mittleren/unteren Zervikalsyndrom in typischer Weise vorkommen, sprechen zufriedenstellend auf die wiederholte hohe Blockade des Plexus brachialis (= Betäubung des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) nach Winnie an. Technisch risikoärmer und oft besser wirksam ist jedoch die kontinuierliche, retrograd hohe Plexus brachialis-Blockade mit Katheter (*siehe unten). 

Eine allgemeine Behandlung mit Schmerzmittel, Krankengymnastik usw. wird unten beschrieben.

Das Brustwirbelsäulensyndrom ist ein Sammelbegriff für einen Schmerz im Rücken, der von der Brustwirbelsäule ausgeht oder den Brustwirbelsäulenbereich betrifft. 
Von den Abschnitten der Wir belsäule ist die BWS hinsichtlich einem Schmerz prozentual am wenigsten betroffen. Statisch-dynamische Faktoren spielen hier eine untergeordnete Rolle, es dominieren reflektorische (= von einem anderen erkrankten Organ ausgehende, reflexartige) Störungen, hauptsächlich im myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffenden) System. Nicht selten sind auch Interkostalnerven (= Zwischenrippenner ven) im Sinne einer pseudoradikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen, die von einer scheinbar gestörten Ner venwurzel ausgehen) beteiligt. Eine radikuläre Symptomatik (= Krankheitszeichen, die von einer tatsächlich gestörten Ner venwurzel ausgehen) kann leicht übersehen werden, da z.B. bei motorischen (= die Muskelfunktion betreffenden) Ausfällen kaum eine körperliche Beeinträchtigung eintritt, es sei denn, es sind mehrere Interkostalner ven (= Zwischenrippenner ven) betroffen, was dann zu einer Störung der Lungenfunktion führen kann. 

Behandlung im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika):

Infiltrative Lokalanästhesie:
Die einfachste diesbezügliche Behandlung besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wir belsäule angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Mus kulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nervenblockaden bei Schmerz im Rücken:
Bei peripheren (= oberflächlichen) Schmerzprojektionen entlang der Interkostalner ven (= Zwischenrippenner ven) besteht die Behandlung in wiederholten Interkostalblockaden mit einem örtlichen Betäubungsmittel. In hartnäckigen Fällen kann die Blockadefrequenz durch Implantation eines Katheters (* siehe unten) erhöht werden.
Medikamentöse Schmerzbehandlung bei Vertebralsyndrome: 
 Akut und subakut können bei einem Schmerz im Rücken zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal ist aber ein Schmerz im Rücken nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N® oder gar Morphin) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch diesem Schmerz eine längerfristige Behandlung mit Schmerzmittel wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch zur Rücken-Schmerz - Behandlung geeignet) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Physikalische Behandlung der Vertebralsyndrome: 
 Auch die Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. 
Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß die Patienten bei Bedarf die Behandlung selbst durchführen können. Die Elektroden werden paarig neben der Wir belsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Die elektrische epidurale Rückenmarksstimulation erfordert eine strenge Patientenauswahl. 
Eine weitere physikalische Behandlung bei Schmerz im Rücken ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. Manche Patienten mit einem Schmerz im Rücken empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen Schmerz im Rücken lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch bei einem Schmerz im Rücken nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber bei einem Schmerz im Rücken die heilgymnastische Behandlung, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Mus kulatur neben der Wir belsäule zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Mus kulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann. 
Besonders bei akuten Blockierungen hat die manuelle Behandlung (Chirotherapie) bei der Anzeige „Schmerz im Rücken“ durchaus gute Erfolge aufzuweisen. Bei schmerzhaften degenerativen (= durch Abnutzung hervorgerufenen) Veränderungen der Wir belsäule wird auch eine Röntgenbestrahlung empfohlen (Thomalske 1991). Die Magnetfeldtherapie kann einen Schmerz im Rücken ebenfalls lindern.

Andere Therapiemaßnahmen: 
 Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben. 
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rücken-Schule). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen. 
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei einem Schmerz im Rücken eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Eine psychologisch / psychotherapeutische Behandlung kann beim ausgeprägten "psychosomatischen Schmerz" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmerzen verstärken können. 

Bei einem längerfristig bestehenden Schmerz im Rücken ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen. 


Anhang Blockadetechniken

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend eine krankengymnastische Behandlung möglich bleibt. 
Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche aber auch degenerative Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. 

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Aktualisiert: 20.05.2006 k
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